【观察者网 文/王力 编辑/周远方】九月初，北京经济技术开发区网站披露了国内CXO龙头企业康龙化成（300759.SZ，03759.HK）一起导致两名员工死亡的安全事故调查结果。这起发生在6月3日的悲剧，直接原因是两名生产操作员郭某（37岁）和井某学（38岁）未按规程操作，进入充满氮气的柔性隔离器内因缺氧窒息死亡。
作为拥有超过20000名员工的CXO行业龙头企业，康龙化成为国内外制药公司提供从药物发现到商业化生产的全流程服务。2024年公司实现营业总收入122.76亿元，同比增长6.39%；归母净利润17.93亿元，同比增长12.01%，业务规模持续扩张。然而，这起安全事故却暴露出CXO行业在高速发展背景下存在的安全管理制度漏洞。
事故调查组认定，这起事故背后存在多重管理问题：企业对员工安全生产责任制落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；对员工安全生产教育培训工作不到位。
调查组最终认定这是一起因违章作业引发的一般生产安全事故，建议对康龙化成公司处30万元以上100万元以下的罚款，并对包括主要负责人在内的11名相关责任人员分别给予经济处罚。
事故系“作业人员未采取防护措施进入”
根据事故调查报告详细披露，6月2日晚19时许，康龙化成放大实验室生产操作员井某学、郭某按照工作安排负责夜班实验生产操作工作。当晚他们的主要任务是对DT-818一类创新药进行析晶实验，该产品主要用于治疗强直性肌营养不良。
6月3日凌晨5点47分，井某学、郭某共同进入纯化间1开始作业。在将柔性隔离器等设备安装完毕后，其中一人打开氮气阀向柔性隔离器内通入氮气稳定洁净环境。当抽滤器压力表出现掉压状态时，确定抽滤器密封性有问题。
随后其中一人关闭氮气阀，将柔性隔离器四周密封胶带打开释放氮气，但释放过程没有使用氧含量检测仪进行测试。氮气释放后，两人违反操作规程直接进入柔性隔离器对抽滤器进行检查，蹲下使用剪刀对抽滤器螺口进行重新紧固。随后两人因缺氧导致身体不受控制，后仰躺在隔离器内部，最终因缺氧窒息死亡。
上午7点50分左右，白班生产操作员刘某伟发现了这起悲剧，立即进行救援并拨打120电话。经急救人员现场抢救，8点37分心电监护显示心室停搏，两名员工抢救无效死亡。
康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条明确要求：所有物料以及工具等均需要通过连续套袋进行传进传出。通过柔性隔离器的手套操作。然而，两名操作员明显违反了这一基本安全操作规程，直接进入柔性隔离器内部进行操作。
调查组通过技术鉴定分析得出，造成本次事故的直接原因为“柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（<19.5%），作业人员未采取防护措施进入，因缺氧窒息死亡”。
更为严重的是，事故现场的纯化间1内虽然安装有氧含量报警器1台，但位置设置不当，位于东侧墙上离地1.8米，且两名操作员在进入柔性隔离器前没有进行氧含量检测。氮气管路阀门通过上锁方式管理，钥匙放在更衣室旁的衣柜内，“谁使用谁领取，没有领取记录”，这种松散的管理方式反映出企业对危险源的管控不够严格。
行业扩张下，员工生产安全藏隐忧
从财报数据来看，康龙化成2024年新签订单同比增长超过20%，业务规模持续扩张，今年上半年，康龙化成实现营业收入约64.41亿元，同比增加14.93%。在业务快速增长的背景下，企业的安全管理体系建设也需强调。从两名遇难员工的背景来看，尽管两人都有多年工作经验，但在面对突发情况时，显然缺乏足够的安全意识和应急处理能力。
调查组指出，康龙化成对员工的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；对员工进行的安全生产教育培训工作不到位，造成员工不具备必要的安全生产知识。
CXO（Contract Research Organization，合同研究组织）行业作为医药产业链的重要环节，近年来发展迅猛。康龙化成作为国内CXO行业龙头企业，业务涵盖药物发现、临床前研究、临床研究以及商业化生产等全产业链服务。
从全球市场来看，弗若斯特沙利文数据显示，全球药物发现CRO、临床CRO、CDMO市场规模预计到2027年将分别增长至359、818、1573亿美元，5年复合年增长率分别为14.8%、8.4%、16.0%。中国CXO企业凭借成本及效率优势，全球竞争力持续提升。
然而，行业的快速扩张也带来了安全管理的挑战。CXO企业往往承接多个项目同时进行，涉及各种化学反应和生物制品处理，安全风险点众多。同时，为了满足客户需求和市场竞争的需要，企业往往面临着项目进度压力，这可能导致安全管理措施的松懈。
康龙化成的安全事故并非个案。2025年3月24日，上海睿腾医药科技有限公司实验室在进行医药中间体合成试验过程中发生闪燃事故，造成2人死亡、1人重伤、1人轻伤。调查显示，该公司制度不健全、新员工未培训、隐患排查未开展、实验过程监管缺失。
据统计，1999年至2019年国内制药企业生产安全事故中，爆炸类事故占比高达63%。化学反应失控是制药企业发生爆炸事故的最主要诱因，而其中超一半与"人和所在公司或机构"有关，包括人员操作失误、风险分析不充分、设备隐患未及时排查、培训不到位等问题。
CXO行业的快速发展带来了人员规模的迅速扩张。康龙化成目前拥有超过20000名员工，其中很大一部分是近年来新招聘的。快速的人员扩张往往伴随着培训体系的滞后，新员工可能在没有充分接受安全教育培训的情况下就上岗工作。
从这起事故可以看出，CXO行业在享受快速发展红利的同时，必须更加重视安全生产工作。只有建立完善的安全管理体系，加强员工安全教育培训，严格执行安全操作规程，才能避免类似悲剧的再次发生。